Articolo di Sara Moraca
La figura di G.B. Morgagni si staglia non soltanto nella storia medica del XVIII secolo ma in quella di tutti i tempi e a lui dobbiamo il “De Sedibus et Causis Morborum per anatomen indagatis”, un trattato da annoverare tra i pilastri dell’intera storia della scienza medica. Egli fu il vero fondatore dell’anatomia patologica modernamente intesa, della quale capì ed espresse la grande utilità pratica. I suoi predecessori si erano sì occupati di anatomia patologica, ma senza organicità, senza una precisa metodologia di indagine e , soprattutto, senza aver costantemente in primo piano la necessità di ricercare le origini e le sedi dei fenomeni morbosi analizzati. Con il Morgagni, invece, l’anatomia patologica smette di essere uno studio di osservazione singola e diventa parte di un immersivo e strutturato ragionamento medico. L’insistenza è posta sulla necessità di una perfetta conoscenza dell’anatomia normale come base dell’anatomia patologica e di una sistemica raccolta di maggior osservazioni possibili per ogni singola malattia. Il ramo del sapere medico in cui il Morgagni fu davvero maestro nell’analisi, nelle intuizioni e nelle osservazioni scientifiche fu, senza dubbio, la cardiologia, a cui sono dedicate 15 delle 70 lettere nelle quali è diviso il suo “De Sedibus…” e nelle quali sono osservate diverse malattie del cuore e dei vasi oltre ad altre malattie strettamente correlate e innumerevoli lucide intuizioni cardiologiche disseminate per l’intero volume che lo portarono ad importanti scoperte, alcune delle quali ampiamente riconosciutegli, altri poco note o addirittura sconosciute. Tra queste pagine si trovano descrizioni di quadri clinici e anatomopatologici, discussioni e spiegazioni eziologiche, patogenetiche ed emodinamiche che veramente meritano di essere portate alla luce.
Malformazioni Congenite
In tema di malformazioni congenite dell’apparato cardiovascolare, le osservazioni del Morgagni sono decisamente numerose. Si tratta per lo più di anomalie di poco interesse clinico ma rappresentano una curiosità anatomica e anatomopatologica. Un numero più ridotto di dati sono invece di notevole interesse sia per i fenomeni clinici che hanno determinato sia per la descrizione autoptica e per l’interpretazione patogenetica ed emodinamica. Ad esempio troviamo una storia clinica ed un reperto settorio che, senza alcun dubbio, tratta di ciò che viene oggi definito coartazione aortica. In un altro passaggio, invece, c’è un’interessantissima osservazione di placche ateromasiche sulle pareti della porzione soprastrutturale dell’aorta. Il Morgagni attribuisce alla presenza di questa viziatura congenita dell’aorta il decesso e lo spiega con la difficoltà che il cuore doveva trovare a pompare il sangue in un canale più stretto del normale. In un altro caso, ci viene presentato un episodio di comunicazione interatriale, nel quale, associandosi una stenosi delle valvole dell’arteria polmonare descritta in modo eccelso, noi oggi vi riconosciamo senza dubbio una “trilogia di Fallot” (secondo la descrizione fornita da Fallot nel 1888), grazie all’interpretazione morgagnana del vizio descritto e delle sue conseguenze cliniche e funzionali.
Lesioni Valvolari
La patologia delle lesioni valvolari è diffusamente trattata nel “De Sedibus” e numerosi sono gli accenni anatomopatologici a lesioni delle valvole cardiache. Meno numerose, ma di maggior interesse, sono le dissertazioni sulle conseguenze emodinamiche e quindi cliniche di dette lesioni. È di enorme interesse come lo studioso quasi non concepisca il vizio puro, isolato, di un sistema valvolare, cioè l’insufficienza pura o la stenosi pura e che in tutte o quasi le sue osservazioni, le due deficienze si presentano associate. Solo in un caso di lesioni delle valvole aortiche egli ci parla di ostacoli al passaggio del sangue, senza accennare al successivo rigurgito per insufficienza delle stesse valvole. Anche a proposito delle valvole tricuspidali parla di insufficienza pura ma, in questo caso specifico, egli ammette l’insufficienza come secondaria ad una dilatazione del ventricolo destro e non come primitiva. Tutto ciò concorda in parte con le acquisizioni della medicina moderna, secondo le quali ben di rado si può parlare di insufficienza o stenosi pura di un sistema valvolare, tanto da arrivare ad usare la terminologia “malattia mitralica” , a proposito delle valvole mitraliche. Abbondante materiale di studio ci viene offerto anche in merito alle lesioni delle valvole aortiche, in particolare su soggetti giovani con sintomatologie di cardiopalmo e dispnea, i cui referti autoptici ci permettono di distinguere una forma di origine endocarditica, spesso con associazione di lesioni alle valvole mitraliche e un’altra forma di origine ateromatosa, in cui rinvengono, appunto, le lesioni ateromatose nella porzione prossimale dell’aorta. Tra le cause di morte troviamo gli accidenti sincopali o le malattie intercorrenti, di rado un vero e proprio scompenso cardiocircolatorio. Si elencano anche svariati esempi di stenosi aortiche calcificate e osservazioni relative alle lesioni delle valvole mitrali, a cui si riferisce come un’insufficienza per lo più causata dalla dilatazione del ventricolo sinistro. Ma l’argomento forse di maggior importanza ed interesse, in questo settore, è l’insufficienza tricuspidale, dove il Morgagni si occupa per lo più dell’emodinamica del vizio, soprattutto alla patogenesi di un sintomo: il polso venoso positivo. Il suo merito sta nell’aver riconosciuto come le pulsazioni positive delle vene giugulari siano un segno patognomico della dilatazione della cavità destra del cuore e di aver legittimato la scoperta del Lancisi di questo vero sintomo.
Lesioni del muscolo cardiaco e dei suoi vasi
In questo campo il Morgagni ci offre preziose e interessanti osservazioni che ci colpiscono per il carattere precorritore delle stesse e perché, pur non giungendo ad una esatta definizione clinica dei fenomeni, fanno intendere come la via di questa esatta definizione fosse quantomeno intravista . Di notevole interesse, in senso anatomopatologico, sono una sua descrizione relativa ad una calcificazione coronarica e altre simili rinvenute nell’aorta che, seppur con qualche imperfezione, stabiliscono per la rima volta un rapporto causale tra le lesioni coronariche ed alcuni disturbi cardiaci. Per avere un’idea della portata dell’opera del Morgagni, è sufficiente citare la sindrome accessuale del polso raro permanente, osservata ed analizzata da lui per la prima volta, tanto da prendere il nome di Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes.
Il cuore e il sistema nervoso
È doveroso ricordare che il Morgagni diede grande importanza alle influenze del sistema nervoso sul cuore e sul circolo. È sua opinione che non tutti i disturbi cardiaci dipendano da una lesione del cuore o dei vasi sanguigni ma che spesso entrino in gioco fattori nervosi o disturbi di altri visceri che, tramite le connessioni nervose, si riflettono sul cuore. Queste considerazioni rivelano oltre che una perfetta conoscenza dell’anatomia e della fisiologia umana, anche un mirabile intuito psicologico ed una notevolissima capacità di osservazione.
Cuore Polmonare
Sebbene possa sembrare una definizione troppo moderna per un testo redatto nella seconda metà del Settecento, il concetto di cardiopatia dipendente da un ostacolo al circolo polmonare non causato da affezione cardiaca si trova chiaramente e profeticamente espresso nel “De Sedibus” ed è descritto con taledovizia di particolari che non fa che accentuare l’importanza e la straordinaria attualità della capacità analitica del Morgagni.
Malattie del Pericardio
Le malattie del pericardio sono, nella cardiologia morgagnana, quelle più estesamente trattate, con un’abbondanza di notizie e di citazioni veramente notevole. Pur non apportando novità al sapere della sua epoca, il suo merito sta, anche qui, nel saper trascendere la frammentarietà e l’inorganicità delle osservazioni degli altri, nel saper cogliere i legami e le differenze, inquadrando queste annotazioni isolate secondo un piano logico, sistematico e organico. Si faccia l’esempio della pericardite essudative in merito alla quale le discussioni, a quei tempi, vertevano anzitutto sulla sua esistenza o meno come malattia a sé stante. Il Morgagni arriva a dimostrare che essa esiste come entità a sé, sebbene relativamente rara poiché di solito si presenta associata alla pleurite essudativa o alla peritonite. Interessanti sono anche gli accenni alla pericardite emorragica e all’emopericardio per rottura dell’aorta, della vena cava e dell’arteria coronaria. Abbastanza estesa è la trattazione della pericardite cronica o delle aderenze cardiopericardiche e pericardio mediastiniche. Non è possibile, in questo passaggio, tacere sugli accenni ai tumori del pericardio, sui quali non vengono fornite molte notizie, ma viene sottolineata la difficilissima diagnosi, venendo spesso confusi con gli aneurismi aortici o con un eccessivo lumen cardiaco.
Malattie dei vasi sanguigni
Qui vi compare una ricca trattazione , con particolari e descrizioni cliniche ed anatomopatologiche, della patologia degli aneurismi. È necessario ricordare che Morgagni usa il termine “aneurisma” anche riferito al cuore, pur sapendo che non si tratta di aneurisma, ma di dilatazione. Grande rilievo è dato alla sintomatologia degli aneurismi dell’aorta, importanti considerazioni sono presenti a proposito della distinzione tra aneurismi sacciformi e fusiformi e una mirabile descrizione di aneursima dissecante. Per ciò che riguarda l’origine degli aneurismi, vengono prospettate numerose condizioni che favoriscono la loro insorgenza, quali la vita disordinata e la professione faticosa o esposta alle intemperie. Ma la vera origine è una sola: la lue. Predecessori del Morgagni avevano già messo in luce il legame con la sifilide, ma qui il concetto è ribadito in modo definitivo. Sono presenti anche una descrizione di aortite ateromatosa e osservazioni numerose relative all’arteriosclerosi, corredate da estesi commenti anatomopatologici e patogenetici e, in quasi tutti i casi riportati, il quadro sintomatologico presenta uno stato di ipertensione arteriosa. Per il Morgagni, inoltre, una parte importantissima nel determinismo di quei fenomeni che oggi conosciamo sotto il nome di ipertensione è giocata da fattori nervosi. E queste sono parole di una tale attualità, pur nel loro inevitabile semplicismo, che non richiedono commenti. Nella trattazione trovano ampia dissertazione anche le embolie, prima di passare alle alterazioni post mortem del cuore e alla scoperta, che va giustamente attribuita al Morgagni, della non patologicità dei coaguli rinvenuti nelle cavità cardiache dei cadaveri, identificati come “polipi” cardiaci e brillantemente descritti ed indagandone le cause.
Lo scompenso cardiaco
Il concetto di scompenso cardiaco si può dire sia contenuto in molti, se non tutti, gli autori medici del XVIII secolo, ma è un concetto non espresso, non ancora chiaramente formalizzato e sviluppato, più una intuizione che una vera e propria scoperta di fatti e di cause, ma fin da subito si osservava un collegamentocon l’ingrandimento del cuore. In tutti i casi ricordati nel “De sedibus”, le osservazioni relative alla cardiomegalia riportano una gran profusione di sintomi che riconducono tutti , in via più o meno indiretta, alla dilatazione cardiaca.
Da questa breve disamina dell’opera cardiologica del Morgagni, possiamo notare che l’importanza di questo autore non risiede soltanto in ciò che può essere considerata una sua originale osservazione, ma anche nell’abbondanza di nozioni sulla letteratura medica del suo tempo e dei tempi a lui precedenti, che egli mette a disposizione del lettore. È da queste nozioni, sommate alle sue personali esperienze, che egli spesso trae delle verità che nessuno aveva tratto prima, pur avendo osservato e descritto le medesime peculiarità e situazioni cliniche. Egli ricerca le sedi e le cause dei fenomeni morbosi non in vani ragionamenti o in sterili rielaborazioni di dottrine passate ma le ricerca là dove solo può effettivamente trovarle: nel corpo umano dissezionato. Egli fonda veramente non solo l’anatomia patologica, ma la patologia generale e speciale. Con lui la medicina trova un nuovo impulso, un nuovo intento e si avvia al modernità.